السيد أمين عام محكمة ........
مقدمه ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
أو مقدمه الاستاذ ........ المحامى الكائن مكتبه ........ بصفته و كيلا عن السيد/ ........ بالتوكيل رقم ........ لسنة ........
رجاء التصريح باعطائى صورة رسمية من محضر جلسة ..-..-.... الخاص بالدعوى رقم ........ لسنة ........ و الثابت به ........
و مستعد لسداد الرسوم المقررة .
تحريرا فى ..-..-....( مقدمه ) ........
