السيد أمين عام محكمة ........
مقدمه ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
أو مقدمه الاستاذ ........ المحامى الكائن مكتبه ........ بصفته و كيلا عن السيد/ ........ بالتوكيل رقم ........ لسنة ........
رجاء التصريح باعطائى صورة رسمية من الحكم رقم ........ لسنة ........
الصادر بجلسة ..-..-.... من الدائرة ........ لصالح السيد/ ........ ضد
السيد / ........ و ذلك لتقديمه كمستند فى ........
و مستعد لسداد الرسوم المقررة .
تحريرا فى ..-..-.... ( مقدمه ) ........
