السيد أمين عام محكمة ........
مقدمه ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
أو مقدمه الاستاذ ........ المحامى الكائن مكتبه ........ بصفته وكيلا عن السيد/ ........ بالتوكيل رقم ........ لسنة ........
رجاء التصريح باعطائى صورة رسمية من الدعوى رقم ........ لسنة ........
المرفوعة من ........ ضد ........ لتقديمها كمستند فى ........
و مستعد لسداد الرسوم المقررة .
تحريرا فى ..-..-....( مقدمه ) ........
